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北京：确保老年人氧气需求量和医院用氧安全******

　　寻找氧气

　　表盘上的黑色指针又向左偏了不少。

　　2022年12月28日早上，北京老年医院氧气站工作人员闫治忠照例检查设备，他看见，液氧罐储量表上，指针指向了0.4吨。前一天上午10点35分，这个数值还是6吨。

　　闫治忠立即打开备用液氧罐的阀门，以支撑当天在院患者对氧气的需求。一天5.6吨的氧气使用量，意味着医院剩余的氧气只能撑24小时。闫治忠立刻联系了供氧公司，下午，新一批液氧将被送进医院储罐。

　　这些高3.5米、直径2.5米的罐子保持着零下183摄氏度的低温，盛放着淡蓝色的、液体状的氧。经过汽化升温，它们会变成气态氧，成为维持人类生命的必需品。

　　刚刚过去的12月，随着奥密克戎变异株不断传播，中国各地新冠感染人数激增，医疗机构的氧气供给面临严峻挑战。国家卫健委于2023年1月5日印发的《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》中提到，重症患者多在发病5-7天后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征。人工给氧是改善缺氧状态、维持血氧饱和度、支撑生命的重要手段。

　　北京市卫健委发布的数据显示，2022年12月17日-28日，北京大学第三医院急诊接诊人数从626人增加到最高1176人，增长率为87.9%。12月19日，北京大学人民医院急诊接诊378人，急诊留观床位使用率为10%，而在30日，急诊接诊1356人，留观床位使用率100%。

　　大约就在这段时间，据杭州日报报道，12月26日，浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊总量达1552人次，12月19日-26日一周的时间里，两个院区的急诊人数分别增加了146%和61%。据《齐鲁晚报》报道，12月24日以来，山东省立第三医院急诊科接诊人数较去年同期增加四五倍，大部分都是新冠感染者，重症患者人数明显增多。

　　这一时期，医院对氧气的需求飙升，各电商平台的家用血氧仪、制氧机也出现断货情况，北京线下门店的氧气罐、氧气袋开始脱销。

　　北京一家氧气维保公司的负责人王方表示，“元旦前，北京很多医院都出现了需氧量急遽上升的情况，想马上改造设备和管道不现实，得赶紧做临时性补充。”他最近接到北京9家医院的供氧管道临时改造订单，这些医院分布在北京东城区、西城区、海淀区、朝阳区、大兴区。

　　“我从业9年了，从没经历过这种情况”

　　“滴滴滴……”在北京某医院一间重症病房内，刘爱萍的心电监护仪红灯闪烁，屏幕上血氧饱和度一项，数值显示73%，远低于医学认定的成年人血氧饱和度的正常数值——95%。

　　85岁的刘爱萍和女儿女婿住在一起，是这个三口之家第一个新冠抗原检测呈阳性的人。高龄叠加了高血压、冠心病等基础疾病，她的病情发展迅速。

　　2022年12月23日，刘爱萍持续发热、呼吸不畅，女儿陈华打120得知，“至少需要等待(救护车)4小时”。她开车带母亲前往离家最近的三甲医院，途中，刘爱萍已呈现出缺氧的相关症状，口唇发紫，呼吸急促。

　　陈华记得，电子导航设备不止一次发出提示：“附近有救护车经过，请注意避让。”即将抵达时，她看见整条马路几乎塞满私家车，交警在医院门口指挥交通，5辆救护车正排队进入院门，行驶速度缓慢。

　　刘爱萍被急诊科接诊后，直接转入重症病房。老人吸了3小时氧，血氧饱和度升至85%。“医生说再来晚点，命可能就没了。”陈华感到后怕，说自己拿着医院单据的手一直在发抖。

　　北京大学第一医院急诊科医生陈凯告诉中青报·中青网记者：“老人抵抗力差，发烧温度没有年轻人高，再加上对缺氧反应迟钝，出现沉默性缺氧。送医时被诊断为重症、危重症的几率很高，第一时间给氧可以缓解缺氧症状，赢得最佳救治时间。”这位医生补充说，“不只是老人，青中年群体也会出现缺氧状况，大多数人感觉到缺氧就会立刻就医，医院的氧气供应就面临挑战。”

　　元旦前，12月30日，记者走访首都医科大学附属北京佑安医院，急诊大厅的椅子上还坐着几名中年人，他们正在一边输液，一边吸氧。

　　“那段时间，医院每天的用氧量都在5吨左右，达到日常用量峰值的两倍以上。储量6吨的液氧罐，以前供氧公司3天送一次就够用，那时要一天送一次。”北京老年医院总务处处长董文洲回忆，2022年12月17日前后，他已经感觉到医院用氧需求量特别大，总务处的日常工作之一就是负责医院氧气设备设施的运行和管理。

　　“一天用5.6吨的氧气，我从业9年了，从没经历过这种情况。”闫治忠说，北京老年医院氧气站的24小时值班人员从一个人增加到两个人。除了不定时巡查减压阀和管道氧压外，闫治忠和同事还要给急诊科运送氧气钢瓶。

　　12月30日上午8点半，记者在首都医科大学宣武医院看到，急诊大厅和走廊里挤满平车床、轮椅，输液的患者或躺或坐，走廊仅能容一人侧身通过。墙面临时贴了很多挂钩，每个挂钩上都挂着两到3个输液袋。有的患者通过床头墙体上的氧气口进行吸氧，有的患者则是自带氧气钢瓶，一边输液一边吸氧。

　　患者陶小英是在2022年12月24日上午到达宣武医院急诊科的。此前，这位感染新冠病毒的老人突然晕倒在卫生间，被家人送到医院。老人的外孙女记得，挂完号以后，护士说预计要排队两小时以上，等重症患者抢救完毕才能见到医生，当时，急诊大厅里找不到一张空椅子。

　　平车床和轮椅已经租不到了，租赁处围满了人。“我不知道设备什么时候还，也不知道有几个人能还。”工作人员正一遍遍地解释着。

　　5小时后，陶小英见到了医生。经测试，她的血氧饱和度为92%。她进行了肺部CT检查，查了血常规。医生判断，老人有沉默性缺氧，轻度肺炎。

　　陶小英还有高血压、冠心病和胃病，但当时医院已经没有病床可住，也没有吸氧位置和呼吸机可用了。医生建议老人回家吃药、吸氧、监测血氧饱和度，如果数值还掉，再送医院急诊。

　　陶小英回家了。她的外孙女打开手机地图，以“医疗器械”为关键词进行搜索，按显示结果依次打电话询问。晚上8点，这个姑娘终于买到一只10升装的氧气瓶。

　　“吸氧后姥姥血氧饱和度升到98%，我的心也落地了。”她说。

　　北京大学第一医院急诊科医生陈凯回忆， “12月20日以来，急诊接诊的大部分病人都需要吸氧，医院的设备、呼吸机、氧气袋根本不够用。我建议他们去外面购买制氧机和氧气袋，但是线下药店抢不到货，网上有货发不出来，帮不上忙，我也觉得很崩溃。”

　　2022年12月26日，记者电话联系到位于北京西北旺一家医疗器械店的店主，他正在客户家里给氧气瓶补气，这个他头一天下午送过来的14升的氧气瓶已经空了。

　　“还剩两个氧气瓶，如果现在定，可以给你留一个，但不敢保证。”店主介绍，他的医疗器械店每天采购100个氧气瓶，一上午就基本卖完。

　　与此同时，在北京广安门的另一家医疗器械店里，氧气瓶已经卖完了。“早上一开门，人就到店里面抢，这个点啥也没了。我不知道明天能不能订到货，厂家也缺货啊，晚上再问库房那边能给我多少。”店主说。

　　12月26日，记者查看了各大电商平台制氧机的销售情况，多款制氧机都显示“缺货”状态。鱼跃京东自营旗舰店里的21款制氧机均显示无货，欧姆龙京东自营旗舰店里的23种制氧机均已售罄。同样地，淘宝平台的可孚医疗器械旗舰店中原本共有4款制氧机在售，但是26日上午10点，已经搜索不到制氧机相关产品。12月29日早上8点，记者走访了北京6家医疗器械售卖店，其中有5家店的血氧仪和制氧机均已出售一空。

　　有网友在社交平台上分享自己抢到制氧机的经验：“提前1天加入购物车，看准抢购时间，提前3分钟进入等候，距离开售时间还有1分钟时，反复进入付款页面，如果显示无货不断换地址刷新尝试。”也有网友发帖称自己连续抢购3天都没有抢到制氧机，只能购买氧气袋，到附近的药店充氧气后给家人使用。这些社交平台上也出现了很多求助帖，表示需要住院，询问哪家医院可以收治新冠病毒感染的老人，哪家医院的急诊可以吸上氧气。

　　需要吸氧的患者增多，管道内的氧压可能达不到正常数值

　　元旦前的一个上午，闫治忠拿着氧气站的扫帚，不断清扫两台“汽化器”管道上的冰凌子。液氧的汽化温度是零下183摄氏度，需要吸氧的患者多，大量低温液氧不停流入两台汽化器，管道结冰速度变得更快。闫治忠只有不断除冰，才能保证供氧设备的正常运转。

　　在北京老年医院西南角的这片空地上，伫立着两个容积为5立方米的液氧罐，液氧罐周边是硬邦结实的土路，四面都安装了铁栅栏。根据现行国家建筑设计防火规范，“液氧贮罐周围5米范围内不应有可燃物和设置沥青路面”。

　　以两个液氧罐为起点，延伸出8条管道，淡蓝色的液氧通过汽化器，以气态进入供氧主管道，再经过两级减压，抵达医院科室和病房的氧气出口。在终端，医护人员可根据患者的需要调节氧气流量。

　　总务处处长董文洲在医院微信工作群里发了一条倡议：医用氧气的使用量很大，需要吸氧的患者尽管吸，在确保治疗不受影响的前提下，可吸可不吸的患者就别浪费，紧着重症患者来。

　　北京老年医院的供氧系统是以液氧罐供应为主，氧气钢瓶供应为辅。董文洲介绍，北京大部分医院都采用相似的供氧系统。液氧供应系统由医用液氧罐、汽化器、减压装置组成。供氧公司通过液压槽车将液氧运输到医院，存放到医院的液氧罐中。液氧转化成气态后，通过氧气管道输送出去。

　　液氧罐中的氧是经过压缩的，汽化进入主管道后，氧气压力较高，需要用调压阀进行减压。董文洲进一步解释，液氧罐的压强是0.84兆帕，经过两层减压后，输送到病房的氧压通常在0.45兆帕左右。患者骤然增多后，吸氧量增大，分流的氧气口多了，管道内的氧压就达不到正常数值。“以前50个人需要吸氧，从液氧罐输出到各病房的氧压可达到0.4兆帕，现在是200个人需要吸氧，氧压可能掉到0.1兆帕，患者就吸不到足够的氧气了。”

　　2022年12月29日，北京一家氧气维保公司的负责人王方告诉记者，在北京使用液氧罐供氧的医院里，氧气是不缺的，他接触的医用氧供应商都在24小时不停工地生产。“一些医院面临的问题是氧气管道氧压不足，这算是历史遗留问题。”

　　记者了解到，液氧的生产原理是将空气分离成氧和氮。第一步，将空气冷却到大约零下200摄氏度，空气就会变成液体(空气中氮气含量78%，氧气含量21%，其他气体含量1%)。第二步，把液体升温至零下195摄氏度，液氮蒸发，剩余的就是纯度超过95%的液氧。液氧经过慢慢升温会分离出杂质，转变为可供临床医疗使用的医用氧气。

　　根据现行国家标准“医用气体工程技术规范GB 50751-2012”，医院供氧系统只要满足15%的在院患者吸氧就符合设计要求，以前需要吸氧的患者主要集中在急诊、病房和手术室。近期，多家医院需要吸氧治疗的患者比例远高于15%。此外，医院输送氧气的管道口径可能也满足不了这么高的需求。王方举例，“比如从液氧罐出来的氧压是0.8兆帕，供氧管道太细的情况下，到达病房时的氧压可能都不足0.2兆帕。”

　　王方公司的主营业务包括销售医疗器械和安装供氧系统。“近期北京很多医院都遇到了供氧需求大的挑战，想马上进行彻底大改造是不可能的，只能寄希望于临时性改造。”

　　此外，王方表示，每天要接五六十个电话，全是咨询氧气设备的，几天下来，自己“嗓子都冒烟了”。他说，跟厂家订购一台液氧罐的货期是1个月到45天，安装一台液氧罐又需要至少一周的时间。“液氧罐和氧气钢瓶等设备的生产厂家，因为员工相继感染后无法及时返岗复工，生产量和运力都很吃紧。”

　　据王方介绍，北京有一小部分医院依然采用变压吸附制氧机制氧。这种制氧机工作的基本原理是压缩空气、提取氧气，电耗较大，优点是随取随用。但是王方估计，使用这套设备的医院，缺氧情况会更加严重。

　　他解释，医院一般配备两台变压吸附式制氧机，每台制氧机最大输出量大约在每小时20-80立方之间。这样的输气量平时可以满足患者吸氧，一旦吸氧量增加，现有的制氧机设备满足不了患者需求，临时采购设备也来不及。“只能想办法增设液氧罐或氧气钢瓶，购买外供氧气。”

　　氧气系统的应急改造要根据医院的实际情况进行

　　2022年9-11月，北京老年医院重新设计和铺设了氧气管道。董文洲说，医院上一次铺设氧气管道是在2003年，距今已有近20年时间。

　　“如果没有这次改造，我们可能也供不上氧了。”这位总务处长想起来有些后怕。“毕竟我们是一家老年医院，冬季又是老年病的高发期，这些老年病患更容易出现缺氧症状，对氧气的需求量更大。”

　　相较于以往一条管道供全院的供氧系统，北京老年医院现在是一栋楼使用一条管道，急诊、重症病房等重点科室的供氧管道更独立，由液氧站内分气缸处单独接出，确保供氧量和氧压力。

　　这家医院原计划在11月底前完成氧气管道的接驳，董文洲解释，此前医院执行严格的疫情防控措施，氧气维保公司的工人一直没能进院施工，因此只是铺设了管道，并没有和液氧站进行接驳输气。“新十条”发布后，他估计用氧“高峰”很快就会出现，“必须抓紧接驳”。

　　2022年12月25日，医院启用了备用氧源，暂停了液氧设备，全力接通新管道。早上10点到晚上10点，医院用光了预先准备好的300多只容量40升的氧气钢瓶。董文洲说，这次改造，使医院此后再没出现供氧紧张的情况。

　　“缺氧会死人的，万一送氧不及时，这是人命关天的大事。”据董文洲介绍，北京老年医院日常存放40个容量40升的氧气钢瓶，近期，这个数字临时改为80个。

　　“储存这么多氧气瓶是很危险的，氧气是强助燃剂，遇到明火可能会引起爆炸。”董文洲表示，增加储备是特殊时期的特殊办法。通过了解近期住院患者的情况，他担心没有备用氧气，无法应对突发状况，“只能让工人加紧巡防确保用氧安全”。

　　12月23日，68岁的北京市民张国华开始发高烧，体温降不下来。儿子把父亲背到医院，医生诊断后，让老人坐在输液室，用氧气钢瓶吸氧。父子俩看到，医院工作人员不断把蓝色钢瓶运进输液室走廊和大厅，周围每个患者都在吸氧，一只氧气钢瓶一般是两个人共用。

　　两天后，这家医院的氧气短缺了，张国华换了一家医院就诊，“这次没有椅子了”。儿子买来折叠行军床给父亲躺，自己靠在墙边站着陪护。

　　12月20日以来，王方已经完成了北京9家医院供氧管道的临时改造项目，这是他从业历史上从未有过的事。据他介绍，氧气系统的应急改造要根据医院的实际情况进行，有的是对供氧管道进行临时改造，有的是增加液氧罐或氧气钢瓶的存储量。

　　“到年底了，工人都奔着回家去了，留都留不住。”王方把公司其他几个跟氧气无关的项目都停了，凑出18个人。

　　“这些临时性改造主要集中在急诊和重症病房。”王方举例解释，临时改造的第一个办法是更换大流量调压阀，过去医院氧气管道最大输出量是每小时20-40立方，而近期，医院急诊的用量基本已达每小时80立方，更换大流量调压阀可以提高氧气管道的氧压，压力大了，让氧气输送量更大。

　　对更换大流量调压阀也无法满足患者吸氧需求的科室和病房，王方和工人设计了另一种方案，在走廊里增设几只高1.5米、容量175升的液氧罐，每只液氧罐储量200公斤。

　　“这样大小的液氧罐方便工人来回搬运。”王方说，利用液氧罐在病房供氧端口往氧气管道里面输送氧气，再加上液氧罐端口的氧气输送，这样的氧气输送量基本可以满足患者需求。

　　针对快速增多的住院患者，许多医院的病房都在临时增加床位，王方和工人还要为这些突然出现的床位增设临时性的吸氧装置。

　　“原来病房只放两张床，现在变成6张床，都需要吸氧，我们要把现有的氧气口一分为三。”王方和工人将“一分三氧气终端转换器”插入墙上原有的氧气口中，“原本只够1位患者吸氧的氧气口，现在可以实现3位患者同时吸氧。”

　　近期，还有一些医院为提升医院危急重症的救治能力、扩容医疗资源、满足患者的住院需求，会将神经内科等科室的病房改造成新冠重症病房。其中，有部分病房因为此前没有吸氧需求，往往并未接通供氧系统。王方会为其增设小型液氧罐汽化供氧系统，加装调压系统，安装临时管道，直接供氧气到病房。“这样的临时改造能让工作人员少推一些氧气钢瓶，也减少医护的工作量。”

　　王方称，最近，一家位于北京的医院联系他，表示变压吸附制氧机满足不了医院氧气的需求量，想买3只储量6吨的液氧罐。但液氧罐的生产周期太长，王方只能跟厂家协商，从别的买家手里高价抢到一只液氧罐现货，元旦前一天，液氧罐安装完工。

　　据王方介绍，这些应急改造，只是特殊时期的临时之举，待疫情结束、医疗业务恢复正常时，应对非常时期采取的临时改造会恢复原样。

　　2022年12月28日，北京市卫健委、北京市医疗保障局联合发布“关于进一步提升重症救治服务能力的通知”，要求各有关医疗机构组织对老年人等高风险人群发放血氧夹，鼓励各区在社区卫生服务机构为有需求的居民提供氧气灌装服务，方便居民居家氧疗。

　　12月30日，辗转不同医院吸氧的张国华，已经去离家最近的社区卫生服务中心吸氧。

　　针对当前的疫情形势，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉在采访中表示，“从2022年12月起，全国发热门诊就诊量进入快速上升阶段。到12月下旬和2023年元旦时，急诊量进入高峰期，急诊高峰意味着重症救治的高峰也同步到来。春运之前，中小城市和农村地区，也已经迎来感染高峰。”

　　高峰之下，淡蓝色的液氧供不应求。近日，一志愿者团队发起了制氧机漂流计划，通过线上登记的方式，对接拥有闲置制氧机的人和急需吸氧的患者，把“氧”传给更急迫、更需要的人。

　　这几天，北京老年医院氧气站里，闫治忠的巡防工作还在继续。“确保用氧安全是我们每天都要做的事，但是现在压力已经缓解很多了，我心里不再那么紧张了，踏实多了。”

　　(文中陈凯、王方、刘爱萍、陈华、陶小英、张国华为化名)

　　中青报·中青网见习记者 陈晓文并摄 来源：中国青年报

隐匿意识：苏醒的征兆？******

隐匿意识：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。

　　1.神秘的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。

　　马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。

　　随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。

　　然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

　　在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。

　　显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。

　　事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。

　　但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

　　（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）